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标题: 中国养老服务市场化改革三十年的回顾与反思(深度好文) [打印本页]

作者: 中华最北 时间: 2019-8-12 09:53
标题: 中国养老服务市场化改革三十年的回顾与反思(深度好文)

　　摘要：自1986年民政部制定1986—1990年五年规划以来，我国养老服务的市场化探索已经进行了三十年。从初始阶段的“政府包办”到后来“养老服务市场化、产业化”的变迁，这种探索深刻体现了我国经济社会转型期的特征。但在实践中，政府权责定位不当、市场运行效率不高、市场供给能力有限等仍是改革过程中所面临的难点问题。本文拟对我国养老服务市场化改革三十年的政策历程进行梳理，并就其内容及存在的问题进行分析，从而为改革的深入推进提供政策建议。

　　【一】、养老服务市场化改革的发展历程

　　1.养老服务市场化改革的初始阶段（20世纪80年代—90年代末）

　　20世纪80年代，我国政府尝试从“包办福利”和“单位福利”中解脱出来，在社会福利事业改革中开始了养老服务的市场化实践。1983年，民政部提出国家和社会力量相结合，采取多种形式举办社会福利事业。1984年，漳州会议明确了“社会福利社会办”的指导思想。1986年，民政部第二个五年规划明确提出，福利事业的责任主体由单一的国家转变为国家、集体、个人三方共同承担。

　　同年，国家计委、民政部联合发出《关于进一步保护和扶持社会福利生产的通知》，由此福利机构开始走向社会化，其服务对象从“三无老人”向非“三无”老人扩展，民办养老院也开始出现。基于此，笔者将1986年作为我国养老服务市场化探索的起点。此后，民政部综合各地的探索与实践，在13个城市（广州、上海、温州、苏州等）进行了社会福利社会化试点。

　　在此阶段，社区养老服务得到了快速发展，但政府“立足民政，面向社会”的发展思路使其保障范围十分有限。而社区因自身资金、人力极其有限，最终采取“以服务养服务”的运作模式。这一运作模式尽管推动了邻里互助和社区福利服务的发展，国家投资兴建的社会福利院也开始由福利型向福利经营型转变，但由于对市场的不恰当定位，养老服务领域呈现一种唯市场马首是瞻的情形。

　　总的来说，这一阶段刚从计划经济体制中解脱出来，对“社会化”或“市场化”的认识还比较模糊，社区养老服务主要作为政府减压和国企改革“减轻包袱”的手段在实践中推进。而社会化主体或非常弱小或过度“市场化”，使得作为弱势群体的老年人基本需求难以得到满足。

　　2.养老服务市场化改革的重新定位阶段（2000—2010年）

　　作为20世纪90年代后期国有企业改革的配套措施，社会保障制度在此期间得到了快速发展，同时原有的市场化倾向得到抑制。随着1999年我国正式进入老龄化社会，加快福利社会化发展逐渐成为各界的共识。2000年国办发布了《关于加快实现社会福利社会化意见的通知》，要求“资金来源社会化、服务对象社会化、职工队伍社会化、管理体制社会化”，并对社会力量投资创办社会福利机构给予政策上的扶持和优惠。由此，“社会福利社会化”从政策探索走向制度安排。

　　同年，中共中央、国务院在《关于加强老龄工作的决定》（中发〔2000〕13号）中首次提出“老年服务业的发展要走社会化、产业化的道路”，并提出“培育和发展老龄消费市场”。

　　此后，《关于加快发展养老服务业意见的通知》等诸多文件就养老服务业运作机制的调整提出了指导性意见，即“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场运作”，强调通过公建民营、民办公助等多种形式推动社会力量参与养老服务业发展。

　　这一阶段主要表现为政府主体的责任回归，过度市场化倾向受到抑制，政府主导的社会化养老服务体系初步构建。尽管如此，“社会化”名词成为主流概念，“市场化”概念在主流话语中被有意识淡化或更多地与养老产业联系在一起，其结果是政府在养老服务体系建设中的职能定位不清晰。由于政府过多地直接参与养老服务市场的供给，出现了“自己搭台自己唱戏”的尴尬局面。这种现象不仅影响了市场在社会化养老服务中的角色定位，也影响了市场主体参与的主动性和积极性。

　　3.养老服务市场全面放开阶段（2011年至今）

　　2011年以来，我国养老服务市场化改革进入新时期，相关政策法规密集出台，覆盖了从立法、体制创新到政策补贴和优惠等一系列内容（见表1）。这些政策文件要求充分发挥政府“保基本”的作用，并通过简政放权创新体制和机制，激发社会活力，营造平等参与、公平竞争的市场环境，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体。

　　为了落实这些政策，有关部委在吉林、山东等8个省份开展养老服务产业试点，通过中央财政资金引导、市场化运作的方式，促进养老服务产业发展。与此同时，为了提升养老服务的质量，2016年国家发改委还提出全面放开养老服务市场，着力放宽社会资本的市场准入，鼓励民间资本、外商投资进入养老健康领域，推进多种形式的医养结合，增加有效供给（参见国发〔2016〕21号文），此后国务院办公厅发布的《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》（以下简称《若干意见》）更是成为养老服务市场化时代到来的重要标志。

　　养老服务的定位开始从福利性事业向市场化产业方向转变，养老服务业被作为产业调整和经济转型的重要力量进入政策议程，政府在“保基本、兜底线”的基础上，从顶层设计、政策规划、政策执行和配套等多个方面来推进养老服务的市场化改革。可以说，自2011年以来我国的养老服务市场进入了全面发展的新时期。

　　【二】、养老服务市场化改革的主要内容

　　目前，养老服务市场化改革主要有三个思路：

　　一是改变传统资金筹集方式，强调市场化筹资。主要侧重于从政府供给与筹资一体化的传统资源分配模式向供给方与生产方分离模式转变，通过财政补助、税收优惠、土地使用、信贷融资等政策实现对市场主体的资金支持，并通过建立养老服务产业投资基金、股权融资和债权融资等探索市场化融资渠道。

　　二是强调市场化运作，提升养老服务的质量和效率。主要侧重于通过公建民营、委托管理、购买服务等多种方式引导市场主体参与，通过“需求管理”或分层分类方法来实现市场细分，并借助市场定价、信息网络技术等手段或载体实现服务供需匹配，提高养老服务的供给质量和效率。

　　三是增加市场供给，强化养老服务产业化发展。主要侧重于倡导养老服务事业向养老产业转变，通过养老服务产业规划、产业政策调整，打造上下游产业链以及线上线下产业集群，实现市场的丰富化和多元化。

　　可以看出，养老服务的市场化改革终究要回到养老服务由谁提供（即市场主体的角色定位）、如何提供（即市场在养老服务资源配置中的基础地位）、提供什么（即养老产业的发展）等几个基本问题上来。

　　1.由谁提供：市场主体角色定位

　　在相当长一段时间里，养老服务都是由政府包办或政府绝对主导的，主要针对鳏寡孤独等弱势老年人，将其纳入政府供养。尽管“福利多元主义”或“混合制”的发展思路已经成为各界共识，但是养老服务属于福利产品的观念也已经深入人心，这使得对于社会主体的政策优惠往往难以真正落实。

　　营利性组织在养老服务中的地位更是被淡化和模糊化（如民办非企业单位），参与养老服务的程度非常有限。这一点可以从民营养老院的发展得到验证。民营养老院在整个养老机构中承担的比重不足20％，且大多数提供的是中高端服务。这种对于营利组织功能和作用的不正确认识，在很大程度上影响了养老服务的供给数量和质量。

　　因此，养老服务市场化改革首先需要明确的就是市场主体的角色定位。为此，政府不断寻求制度环境的优化，确立社会力量尤其是民营机构在养老服务供给中的主体地位：

　　第一，不断摒除体制和机制障碍，积极引导社会主体参与养老，并保障其在养老服务中合法、平等的市场地位。按“非禁即入”原则，不断降低门槛和条件，为社会主体进入养老服务领域营造良好的政策环境；同时鼓励民营机构与公办机构平等竞争，如统一公办、民营养老机构的补助标准，以避免不平等竞争。

　　第二，改革传统的政策支持方式。通过政府购买服务、协调指导、评估认证等方式，吸引民间资本举办家政服务企业、居家养老服务专业机构或企业（参见民发〔2015〕33号文），支持品牌和连锁化经营，并在建设资金、土地征用、税收、信贷、医保报销等方面提供更多的政策扶持，如在中央财政资金方面首次探索设立养老服务产业投资基金，要求基金有商业投资回报。

　　第三，不断提升社会主体的服务能力。通过培育、扶持、监督和反馈机制的构建，提升社会主体市场生存能力，并依靠末位淘汰机制来实现有序竞争。

　　2.如何提供：市场机制在资源配置中基础地位

　　在养老服务社会化进程中，一直存在养老服务资源配置效率不高、供给和需求结构性不匹配等问题，这与政府行政主导为主的资源配置方式密切相关。政府行政手段和资源的不足导致养老服务供给侧和需求侧的对接错位，极大地影响了资源配置的效率。

　　相比之下，市场对于需求的敏感性使其具有先天的优势，其作为一种资源配置方式能够自动调节养老供给与需求之间的矛盾。同时市场机制以等价交换作为基本准则，其内在逻辑要求参与者权利和义务的结合，从而能够更好地体现福利权利与责任义务的统一。基于此，养老服务市场化改革需要突出市场的基础地位，以改进资源的配置效率。当前政府采取的措施主要包括以下几个方面：

　　第一，发挥市场在获取需求信息、手段和方式的灵活性和多样性，积极推进社会主体通过多种手段和方式满足老年人多样化需求。基于智慧养老在实现服务供给和需求匹配方面的特殊意义，政府积极支持民间资本运用互联网、物联网、云计算等技术手段，对接老年人服务需求和各类社会主体服务供给，发展面向养老机构的远程医疗服务和老年电子商务，为老年人提供紧急呼叫、家政预约、健康咨询、物品代购、服务缴费等服务项目（参见国发〔2013〕35号文）。

　　第二，政府通过创新投融资方式，支持以股份制、股份合作制、ＰＰＰ等模式建设发展养老机构，并进一步尝试将政府投资举办的养老机构特别是新建机构，在明晰产权的基础上，通过公开招投标，以承包、联营、合资、合作等方式，交由社会力量运营，实现运行机制市场化。

　　第三，尊重价值规律，实现市场定价。政府积极推进公办养老机构价格机制调整，要参照机构成本核算，实现统一的补贴标准，面向市场收费。居家养老服务则按照服务内容和服务质量高低实现综合定价，寻求服务价格透明化。

　　3.提供什么：养老服务市场化和产业化发展

　　在我国现行的养老服务框架下，基本公共养老服务覆盖的主要是独居、空巢、失能、低保等特殊老年人群，提供的服务内容则是以家政为主的生活照料服务。

　　其中，养老机构招收的大多是具有一定自理能力的老年人，以基本生活照料服务为主，辅以医疗看护、情感慰藉等内容；社区养老主要为居家养老提供社会化支持，以星光老年之家、社区居家养老服务中心／站为载体，为老年人提供助餐、休闲娱乐、医疗康复等服务；居家养老则以上门家政服务为主，辅以家电维修、陪医问药、情感慰藉等服务。

　　总体来讲，老年人急需的上门医疗、护理以及旅游、养生、娱乐等多样化和个性化的服务相对比较缺乏，同时跟养老产业相关的异地养老、老年旅游、养生等产品也还处于起步阶段。

　　为此，我国政府出台了一系列政策法规，大力推进养老服务的市场化、产业化进程：

　　第一，积极推进养老服务标准化建设，鼓励地方“先行先试”，丰富养老服务市场。如北京、上海等多个省市制定了老龄服务业的地方标准，其中北京在2013年时已有1／3的养老机构开始推行标准化服务，极大地推动了老龄产业的发展。政府还鼓励各地建设农村幸福院等自助式、互助式养老服务设施，鼓励家政服务企业积极承担居家养老、社区养老和集中养老服务，形成以家政服务企业为主体、其他社会力量广泛参与、政府协助的养老服务体系。

　　第二，培育养老产业集群，打造养老服务产业链和一体化的服务网络。政府积极推进老年生活用品用具和服务产品的特色产业集群以及医药、医疗器械、绿色食品等产业集群的发展，围绕医疗护理、健康检测、卫生保健、康复陪护、旅游度假等重点，推进服务功能的整合，同时积极打造养老服务产业园区，培育和发展一批养老服务企业和品牌，并以居家服务为重点，发展家政服务网络平台，打造线上线下服务网络。

　　【三】、养老服务市场化改革种面临的问题

　　养老服务市场化改革在大力向前推进的同时，仍面临许多问题。这些问题的解决终究要回到国家治理现代化改革总目标之下的政府与市场关系的讨论中来。

　　党的十八大报告以及此后的十八届三中全会都强调，处理好政府与市场关系的目的在于“使巿场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。2016年年底，中共中央印发的《关于建立健全国家“十三五”规划纲要实施机制的意见》进一步明晰了政府与市场的关系，并从政府权责定位、市场运行效率以及合理配置公共资源等方面突出了从体制机制改革上保障市场的“决定性作用”，积极发挥政府的“有效作用”。据此，笔者结合上述内容阐述养老服务市场化改革中的相关问题。

　　1.政府权责定位问题

　　政府权责定位的关键问题在于政府如何实现“放”“管”和“引导”。从我国养老服务市场化改革的历程看，政府对市场既不能放任不管或充当市场的“亲善者”，也不能做一个无所不能的“裁判员”或“运动员”，而是要明确政府权责边界，“把该放的全部放给市场，把该管的切实管好”。

　　目前，政府与市场、社会之间的权责边界模糊，缺位和越位现象仍旧比较严重，主要表现在以下几个方面。

　　第一，政府没有足够“放权”。

　　在地方实践中，政府往往将养老服务的“属性”和“手段”相混淆，认为福利性与市场化不可融合，“产业化”不可取，关注养老服务的“福利性”“公益性”多，关注“产业化”少甚至对其予以忽视。这导致了养老服务供给基本依靠政府，政府直接进行服务资源配置，并在微观行动中直接干预。

　　同时，政府在涉及土地、信贷、税费、医疗等领域的放权比较谨慎，对于一些可依靠市场运作、由民间提供的项目，即使政府供给能力有限，也没有向民间机构开放。这也意味着市场主体介入有限，政府在放权程度、放权范围上有待提升。

　　第二，市场监管无效或失灵。

　　政府通过出台规划、监督和评估等规范性文件不断强化养老服务的监管力度，其中以民政部颁布的《养老机构设立许可办法》和《养老机构管理办法》最为典型，其对养老机构的设立条件、许可权限、变更终止、监督管理以及法律责任等做了规定。

　　但是，这些规范性文件在细化过程中常存在监管不力或无效的情形，如在公建民营、民办公助等模式创新中，存在制度缺失，缺乏规范性，运行取向存在不少偏差。另外，由于市场运作的法规及行业标准不够完善，许多政策尚处于探索或试点阶段，这是导致养老服务市场发展呈现无序粗放状态、难以实现有效监管的重要原因。

　　第三，市场引导和培育不足。

　　首先，政策优惠、支持措施存在不能落地现象。如政府诸多文件已明确规定保障居家养老服务网点的用地需要，但目前出台的土地分类相关法规中仍未对“养老产业”专属用地分类进行规定。而中央和地方政府出台的关于民营养老机构补贴、政策优惠等指导性文件，或由于财政约束难以实施，或因重公办轻民办的惯性思维，难以真正落实。

　　其次，政府在引导老年人转变消费观念方面着力不够。全国老龄委2014年发布的10个城市的调查结果显示，仅有36．9％的被访者愿意由市场提供服务，可见当前老年人购买服务的消费理念还比较滞后。一些老年人过于依赖政府，认为养老是政府的事，忽略自身以及代际的照顾责任，对付费服务不能接受。这就要求政府在确立自身基本责任的同时，积极引导老年人转变消费观念，通过市场满足老年人的需求。

　　2.市场运作效率问题

　　市场运作效率主要体现在如何实现充分、公平和有序的竞争。从养老服务市场化改革的历程看，市场日益在资源配置中发挥基础作用。在社会化养老服务体系中，在市场机制作用下，养老服务的质量和效率不断改善。但是，目前养老服务领域还存在主体竞争的不公平性、供需不匹配等问题，极大地影响了市场运作的效率，具体表现在如下几个方面。

　　第一，竞争的不充分性。

　　充分竞争的前提是养老服务的生产要素能够自由流动，体现在养老服务领域就是全面放开养老服务市场，允许各类市场主体平等进入。目前，对于民营资本来说养老服务领域的准入门槛依然较高，如申办养老机构时存在各种前置审批，无许可证不能开展服务，也不能获得任何优惠。有些地方还规定民营机构必须拥有“自有土地”，同时在设立标准、运行管理等方面加以各种准入和资格条件的限制，极大地降低了民营资本的积极性和灵活性。值得注意的是，为了实现市场竞争的充分性，一些地方积极探索招投标或招拍挂等方式，但这一过程中假投标、陪标等现象比较普遍，损害了市场竞争的充分性。

　　第二，竞争的不公平性。

　　这主要体现在公办机构与民办机构（包括民办非企业单位）、本地投资者与外地投资者、外资与内资等不平等的市场地位上。

　　对公办机构和民办机构来说，前者往往由于政府的直接投资和补贴，市场地位优势明显；后者则由于较高的运行成本和费用而收费高昂，极大地影响了民营机构的市场生存空间。根据《民政部关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》要求，公办养老机构将全部陆续转制为企业，政府投资、承担托底服务的公办机构推行公建民营。这一政策的具体落实有待时间检验。

　　从本地投资者和外地投资者情况来看，由于存在市场保护、虚假招投标以及设置附加条件等，外地投资者很难进入政府的购买名单，其市场地位无法与本地投资者相比。对外资和内资来说，二者的市场地位也有所不同，除了政策优惠方面的区别外，养老服务市场的准入程度也有所差别，降低了它们市场竞争的公平性。

　　第三，竞争的无序性。

　　其主要表现是养老服务价格扭曲，不能准确反映供求关系。目前，公办养老机构的一般床位费、护理费均由政府定价，伙食费、代办服务收费和特需服务收费根据成本自主定价。由于政府给予的补贴价格整体较低，如杭州市公办养老机构的运行成本需要2500元，收费却只有1500元左右，这导致了公办机构“一床难求”。

　　社区养老服务定价除了政府购买的服务外大多比较随意，同一服务价格可以相差几倍。定价不符合成本补偿原则以及政府定价与市场定价双轨制，导致了政府购买服务定价偏低、养老服务定价缺乏分级评定标准，极大地影响了市场的有序竞争。

　　3.市场供给能力问题

　　市场供给能力主要体现在如何实现服务产业化和专业化方面。随着社会化养老服务体系的快速发展，预计到2020年我国养老服务市场规模将达到3．3万亿元。另据预测，2014—2050年我国老年人口的消费潜力将从4万亿元左右增长到106万亿元左右，占ＧＤＰ的比例将从8％左右增长到33％左右。

　　与其相对应的是，当前的养老服务市场仍不成熟，市场主体力量比较弱小，服务供给的内容和能力都比较有限，主要表现在以下几个方面。

　　第一，市场化服务内容有限。在养老机构方面，尽管有部分高端产业形态提供养生养老、健康医疗、休闲度假等一整套长者照护服务，如万科的随园系列、绿城乌镇的雅园等，但大多数市场化服务主体主要以参与政府购买服务为主，提供送餐、看护、家政等内容的基本生活照料服务，尚不能提供医疗康复、精神慰藉、临终关怀等多元服务。同时，在其服务递送过程中存在养、护、医、送四大功能分离的现象，缺乏家居认同和亲情滋养。以医疗康复、生活用品、家政服务、金融理财、娱乐休闲等为内容的“银发产业链”尚未形成，不能为老年人提供丰富多彩的、系统化的养老服务。

　　第二，服务能力低，缺乏专业水准。市场主体是以其专业能力谋求市场地位的，但养老服务领域的市场主体经常受制于专业服务人员的短缺而无法在市场上取得优势地位。如许多护理人员都是由家政人员短期培训而来，往往因缺乏专业技能而只能提供简单的日常照料服务。对于老年人的某些需求如心理疏导和情感慰藉等来说，机构人员也常常因缺乏相关的专业技能而难以提供个性化的服务方案。

　　【四】、推进我国养老服务市场化改革的策略

　　基于我国三十年来养老服务市场化改革脉络的梳理，笔者认为，需要依靠养老服务供给侧改革，充分发挥市场在资源配置中的基础作用，以满足老年人的多层次和多样化需求。改革应从宏观、中观和微观三个层次来进行。

　　1.从宏观层面不断推进顶层设计

　　养老服务市场化不仅涉及“养老服务”事业，也涉及养老服务产业如何发展的问题。它关系到老龄社会的未来发展思路，同时作为调结构、稳增长的新发力点与经济发展的良性发展密切相关。因此，必须高屋建瓴，通过顶层设计来对其进行整体规划。这就要求立法立规，不能总是边实践、边摸索。

　　养老服务市场化改革已经持续了三十年时间，已具有整体规划的基础。要实现整体系统化发展，就必须从中央层面制定法律法规，而不是以指导意见形式鼓励地方先行先试。2015年，北京、天津、江苏、浙江、成都、青岛六个省市分别出台了居家养老／社会化养老服务的地方法规。2016年，《上海市老龄事业发展“十三五”规划》明确提出“全面放开养老服务市场”，这为推进养老服务市场的法制化、制度化建设打下了基础。

　　中央和地方政府应坚持政府主导、社会参与、统筹规划、分类推进的原则，不断推进养老服务的社会化、市场化和产业化，不断提升社会保障水平，推进医疗卫生和养老服务资源整合，提高民营养老机构的地位，构建基于老年人需求导向的居家、社区、机构养老三位一体和线上线下一体化养老服务体系，提升老年人获取服务的系统性和便捷性。

　　2.在中观层面持续推进体制和机制改革，促成多元主体的合作格局

　　随着社会化养老服务体系的初步构建，政府、企业、社会组织、家庭等多元主体深入参与养老服务的供给，呈现出供给主体多元化、对象大众化、服务内容丰富化的格局。但是，制度惯性、观念以及体制机制等发展障碍仍然存在，不同主体之间角色定位和分工合作关系尚未形成。

　　因此，要不断创新社会治理体制和机制，积极培育和支持市场主体的成长和壮大，调整发展结构，以老年人需求为导向，以市场机制配置资源为基础，以集约化运作为核心，加强养老服务内部产业的互动和外部市场联动。同时，应借助“互联网＋”技术推动养老服务转型升级，实现养老服务与医护、医疗资源之间的衔接与合作，不断改善养老服务的供给效率。

　　3.从微观层面为老年人提供人性化、个性化、精细化和专业化的服务

　　老年人的身体状况、心理特点、收入水平以及需求层次各有不同。因此，要基于需求评估，分层分类为其提供人性化、个性化、精细化和专业化的服务。一切改革都应以更有效率地满足需求为目标，这也要求养老服务市场化改革要以老年人需求为本位。

　　要围绕老年人的需求，不断推进政策创新和服务内容创新，从一般的生活照料服务向多样化的优质服务拓展，如高级专业护理、养老保险、养老金投资理财、老年旅游以及老年教育等高层次、专门化和体系化的服务。

　　同时，应发挥市场的基础性作用，通过市场自身的优胜劣汰机制，不断优化服务手段，提高服务质量，增加老年人对服务的独立选择权。

　　另外，还应不断强化养老服务人才的培训，通过与职业技术院校、大学、医院等合作，加强人员素质建设，提高服务人员的专业化和服务内容的标准化，从而不断提升养老服务的质量和水平。

　　综上所述，养老服务市场化改革三十年是我国经济社会体制改革不断深入的三十年，这个过程伴随着对养老服务自身运行规律的认识和思考，同时也是制度创新和服务创新的过程。不容否认，时至今日，养老服务市场依然存在许多不足。随着人口老龄化和高龄化程度的日趋加深，也随着老年人从生存保障到生活品质追求的阶段性转变，依靠政府的基本养老服务已经难以满足老年人的多样化、多层次需求。因此，必须切实发挥市场在资源配置中的基础性作用，提高养老服务供给的质量和效率，不断推进养老服务市场化、产业化发展，从而使养老服务市场化改革的目标落到实处，真正提升老年人的生活质量。

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