养老机构如何公建民营——日本的经验与启示

　　护理保险制度在日本被称之为“介护保险”制度，它是日本社会保险体系中最新的保险制度，主要是针对老龄化、高龄社会中老年人需要提供护理服务而建立的资金筹措方式。这项制度的建立不仅改变了护理服务领域的筹资方式，而且也改变了这一领域的服务供给方式和利用方式。2000年，日本以导入护理保险制度为契机，全面开放养老机构民营化，将公立养老机构的范围缩小到最低限度。

　　在护理保险制度建立以前，日本主要是通过老人福利和老人保健这两个不同的制度来实施老年人护理。接受护理服务者，其接受护理的地点、内容都是由行政机构硬性规定，护理服务是作为一项特殊的行政措施，完全由政府提供。这就使护理服务的供需双方都存在很大的问题。从供给方面来看，由于供给主体的单一性，缺乏竞争机制，既造成供给不足，又造成服务质量和效率的低下；从需求方面来看，行政性服务措施的定位，使得多样性的需求得不到满足，也使得作为需求者的高龄者没有选择服务机构的权利和机会。

　　护理保险制度建立之后，一方面护理保险支付的范围不仅仅是护理服务，而且还延伸至更广泛的养老服务；另一方面养老服务的供需关系发生了根本性变化。首先，在社会保险方式下，不仅护理服务供需双方地位平等，而且赋予了护理服务利用者的选择权利，因此，更能够满足高龄者护理具有长期性的特点。其次，在社会保险方式下，可以允许获得资格认定的民间机构成为提供护理服务的主体，由此不仅增加护理服务的数量，而且可以通过提供者之间的竞争提高护理服务质量。

　　养老服务市场紧跟养老需求

　　随着养老福利领域逐步引进市场机制，尤其面对即将开始实施的护理保险制度，将养老服务项目分解细化并且标准化成为20世纪初期的重要课题。下面是日本在这一方面的做法。

　　养老服务分类标准：不按人头按项目。由于即将实施的护理保险制度是针对各项护理服务项目进行支付而非针对人头进行支付，这需要将各种养老服务标准化。主要分类有：直接生活护理、间接生活护理、非正常行动相关护理、机能训练相关行为、医疗相关行为。

　　将上述分类继续细化为各个项目并将各个项目标准化为小时数，这个时间就成为保险支付的依据。此外，为了配合“黄金计划21”提出的“护理服务”和“健身预防活动”，护理保险支付不仅包括机构护理费用，而且还包括居家护理服务。

　　居家服务包括上门护理、上门入浴护理、上门看护、上门康复训练、门诊往返护理、门诊往返康复训练、贷给福利用品和短期入住生活护理。

　　机构护理主要有三种类型：一是由指定的护理老人福利设施提供的特别养护老人院服务。其目的是为入住的需要护理者提供入浴、排泄、吃饭等方面的护理和其他日常生活上的照料，以及机能训练、健康管理和疗养方面的照料，健康管理和疗养方面的照料由该福利院配置的医师作为福利院服务而进行。二是老人护理保健院的护理服务。在看护、医学的管理之下对需要护理者进行护理以及机能训练，其最终目的是让高龄者仍旧回到家中或养老院，因而起着中转作用。三是由指定的护理医疗型医疗设施提供的福利院护理服务。分“疗养病床”和“老年痴呆症疗养病床”两种，都是医疗和护理结合终身型养老机构。

　　地方政府在养老计划实施中的作用

　　地方政府制定“地区老人保健福利计划”,对养老服务领域发展进行宏观调控、中观管理。按规定，地方政府必须制定“确保高龄者保健及福利事业供给体制的计划”。市町村制定的“市町村老人保健福利计划”明确其将来老人所需保健福利服务的量以及保障这一量的供给体制；都道府县则从更为广泛的地区角度出发，在计划中明确对市町村的支援体制和协调措施。

　　在应对人口高龄社会的政府职能分工方面，经过上世纪90年代社会福利制度的改革，强化了市町村一级政府的服务功能，将过去由都道府县一级政府直接管理的多项老人福利项目下放至距离居民最近的基层政府。但是，这并不意味着老人福利或养老服务项目均由市町村政府来供给，而是根据各地区自身的特点构建“地区综合照护系统”，通过“自助、公助、共助以及互助”等多种渠道，尽量让高龄者居家养老，并保持有尊严的生活。其中，“自助”是指依靠高龄者自立或通过“市场购买服务”来安度晚年；“公助”是指通过政府举办的福利设施或财政资金补贴来提供养老服务；“共助”则是指护理保险制度的支付来提供养老服务；而“互助”则主要是通过志愿者服务或邻里相互帮助来提供养老服务。市町村在“地区综合照护系统”中起到的是整合平台、保障托底的作用，主要是维护高龄者权益、为低收入高龄者提供养老服务设施，而大部分养老项目则委托给民间非营利组织或者企业。因而，地方基层政府的市町村事实上由唯一养老服务的供给者转变为供给者之一，并且主要发挥的是整合综合服务平台的作用。

　　在养老服务福利事业下沉至市町村基层政府之后，日本的中层地方政府，即都道府县则主要承担养老服务事业的区域规划和养老机构管理的功能。例如，制定本地区老龄人口三年行动计划，实时公布本地区养老服务的供需信息，规划区域性医疗和护理机构网点以及对各种养老机构准入的资格审核等。此外，由于作为护理保险以及养老服务福利运营主体的市町村，即使在同一都道府县内，也会因人口、经济结构不同而出现财政状况的差异。所以，都道府县的一个重要职责是平衡区域内的包括医疗、护理在内的保险财政的平衡。近年来，更有将医疗、护理保险的统筹层次上升到都道府县一级政府的趋势。

　　社区与非政府组织的作用不可低估

　　利用社区作为纽带，建立以社会保障制度作为基础、由家庭和企业共同参与的新型养老服务体系，是上世纪90年代日本整个老人福利制度建设的趋势，因而在养老服务供给方面，各种形式非营利组织所发挥的作用日益明显。与欧美国家不同，长期以来日本的非营利组织的发育不够成熟，直至1998年12月，日本成立了《特定非营利活动促进法（简称NPO法）》才改变了这一状况。过去，包括老人福利在内的各项社会福利供给基本上由政府承担。NPO法实施以后，政府对民间非营利组织进行了分类管理，并同时将社会福利供给领域划分为各种类型，全面向包括非营利组织、企业在内的各种民间机构开放。据此，进入新世纪后日本的非营利组织发展十分迅速，而其活动最为旺盛的领域就是社会福利服务。健全和完善民间非营利组织管理的制度应运而生。

　　护理保险制度在日本被称之为“介护保险”制度，它是日本社会保险体系中最新的保险制度，主要是针对老龄化、高龄社会中老年人需要提供护理服务而建立的资金筹措方式。这项制度的建立不仅改变了护理服务领域的筹资方式，而且也改变了这一领域的服务供给方式和利用方式。2000年，日本以导入护理保险制度为契机，全面开放养老机构民营化，将公立养老机构的范围缩小到最低限度。

　　在护理保险制度建立以前，日本主要是通过老人福利和老人保健这两个不同的制度来实施老年人护理。接受护理服务者，其接受护理的地点、内容都是由行政机构硬性规定，护理服务是作为一项特殊的行政措施，完全由政府提供。这就使护理服务的供需双方都存在很大的问题。从供给方面来看，由于供给主体的单一性，缺乏竞争机制，既造成供给不足，又造成服务质量和效率的低下；从需求方面来看，行政性服务措施的定位，使得多样性的需求得不到满足，也使得作为需求者的高龄者没有选择服务机构的权利和机会。

　　护理保险制度建立之后，一方面护理保险支付的范围不仅仅是护理服务，而且还延伸至更广泛的养老服务；另一方面养老服务的供需关系发生了根本性变化。首先，在社会保险方式下，不仅护理服务供需双方地位平等，而且赋予了护理服务利用者的选择权利，因此，更能够满足高龄者护理具有长期性的特点。其次，在社会保险方式下，可以允许获得资格认定的民间机构成为提供护理服务的主体，由此不仅增加护理服务的数量，而且可以通过提供者之间的竞争提高护理服务质量。

　　养老服务市场紧跟养老需求

　　随着养老福利领域逐步引进市场机制，尤其面对即将开始实施的护理保险制度，将养老服务项目分解细化并且标准化成为20世纪初期的重要课题。下面是日本在这一方面的做法。

　　养老服务分类标准：不按人头按项目。由于即将实施的护理保险制度是针对各项护理服务项目进行支付而非针对人头进行支付，这需要将各种养老服务标准化。主要分类有：直接生活护理、间接生活护理、非正常行动相关护理、机能训练相关行为、医疗相关行为。

　　将上述分类继续细化为各个项目并将各个项目标准化为小时数，这个时间就成为保险支付的依据。此外，为了配合“黄金计划21”提出的“护理服务”和“健身预防活动”，护理保险支付不仅包括机构护理费用，而且还包括居家护理服务。

　　居家服务包括上门护理、上门入浴护理、上门看护、上门康复训练、门诊往返护理、门诊往返康复训练、贷给福利用品和短期入住生活护理。

　　机构护理主要有三种类型：一是由指定的护理老人福利设施提供的特别养护老人院服务。其目的是为入住的需要护理者提供入浴、排泄、吃饭等方面的护理和其他日常生活上的照料，以及机能训练、健康管理和疗养方面的照料，健康管理和疗养方面的照料由该福利院配置的医师作为福利院服务而进行。二是老人护理保健院的护理服务。在看护、医学的管理之下对需要护理者进行护理以及机能训练，其最终目的是让高龄者仍旧回到家中或养老院，因而起着中转作用。三是由指定的护理医疗型医疗设施提供的福利院护理服务。分“疗养病床”和“老年痴呆症疗养病床”两种，都是医疗和护理结合终身型养老机构。

　　地方政府在养老计划实施中的作用

　　地方政府制定“地区老人保健福利计划”,对养老服务领域发展进行宏观调控、中观管理。按规定，地方政府必须制定“确保高龄者保健及福利事业供给体制的计划”。市町村制定的“市町村老人保健福利计划”明确其将来老人所需保健福利服务的量以及保障这一量的供给体制；都道府县则从更为广泛的地区角度出发，在计划中明确对市町村的支援体制和协调措施。

　　在应对人口高龄社会的政府职能分工方面，经过上世纪90年代社会福利制度的改革，强化了市町村一级政府的服务功能，将过去由都道府县一级政府直接管理的多项老人福利项目下放至距离居民最近的基层政府。但是，这并不意味着老人福利或养老服务项目均由市町村政府来供给，而是根据各地区自身的特点构建“地区综合照护系统”，通过“自助、公助、共助以及互助”等多种渠道，尽量让高龄者居家养老，并保持有尊严的生活。其中，“自助”是指依靠高龄者自立或通过“市场购买服务”来安度晚年；“公助”是指通过政府举办的福利设施或财政资金补贴来提供养老服务；“共助”则是指护理保险制度的支付来提供养老服务；而“互助”则主要是通过志愿者服务或邻里相互帮助来提供养老服务。市町村在“地区综合照护系统”中起到的是整合平台、保障托底的作用，主要是维护高龄者权益、为低收入高龄者提供养老服务设施，而大部分养老项目则委托给民间非营利组织或者企业。因而，地方基层政府的市町村事实上由唯一养老服务的供给者转变为供给者之一，并且主要发挥的是整合综合服务平台的作用。

　　在养老服务福利事业下沉至市町村基层政府之后，日本的中层地方政府，即都道府县则主要承担养老服务事业的区域规划和养老机构管理的功能。例如，制定本地区老龄人口三年行动计划，实时公布本地区养老服务的供需信息，规划区域性医疗和护理机构网点以及对各种养老机构准入的资格审核等。此外，由于作为护理保险以及养老服务福利运营主体的市町村，即使在同一都道府县内，也会因人口、经济结构不同而出现财政状况的差异。所以，都道府县的一个重要职责是平衡区域内的包括医疗、护理在内的保险财政的平衡。近年来，更有将医疗、护理保险的统筹层次上升到都道府县一级政府的趋势。

　　社区与非政府组织的作用不可低估

　　利用社区作为纽带，建立以社会保障制度作为基础、由家庭和企业共同参与的新型养老服务体系，是上世纪90年代日本整个老人福利制度建设的趋势，因而在养老服务供给方面，各种形式非营利组织所发挥的作用日益明显。与欧美国家不同，长期以来日本的非营利组织的发育不够成熟，直至1998年12月，日本成立了《特定非营利活动促进法（简称NPO法）》才改变了这一状况。过去，包括老人福利在内的各项社会福利供给基本上由政府承担。NPO法实施以后，政府对民间非营利组织进行了分类管理，并同时将社会福利供给领域划分为各种类型，全面向包括非营利组织、企业在内的各种民间机构开放。据此，进入新世纪后日本的非营利组织发展十分迅速，而其活动最为旺盛的领域就是社会福利服务。健全和完善民间非营利组织管理的制度应运而生。