养老的关键是保障，服务的核心是照护

　　20个世纪90年代，欧洲和美国以及日本等发达国家相继进入老龄社会。伴随老龄化出现的少子化带来的社会劳动人口的减少使得社会养老金入不敷出；长期带病生存老年人群的日益增加到医疗服务需要使得本来就捉襟见肘的医疗保险血上加霜；由于衰老和虚弱以及疾病带来的ADL/IADL等损害的失能和半失能老年人群日益增多，长期照护成为老龄社会的必备保障体系。因此应对老龄化挑战必须建立相应的社会保障体系，即建立由养老保险金支撑的生活保障和医疗保险支撑的医疗保障以及照护保险支撑的长期照护保障。欧美日本等老龄化先行国家无不把建立这三大保障体系作为应对老龄化挑战和支撑老龄社会的社会安全保障。可见，任何社会缺乏了这些保障就无法做到老有所养和老有所医以及老有所依。

　　近些年来随着失能半失能和认知症以及高龄老年人群的增大，长期照护体系建设成为各国政府施政的重点。日本在2000年和韩国在2008年相继实施长期照护保险法。中国台湾地区2015年也通过了长期照护服务法，预计在近后几年内也将通照护保险法。因此，2015年 WHO《关于老龄化与健康的全球报告》的构建提供长期照护的系统章节中指出，“在目前21世纪，没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合性系统的长期照护的后果。这一系统的主旨应当是对功能发挥已丧失或有严重丧失风险的老年人，维护其功能发挥，这种照护应确保尊重老年人的基本权利、自由与尊严。这就要求对老年人获得正常生活和尊重的权利予以重视。”2016年5月27日，习近平主席在“我国人口老龄化的形势和对策”的政治局学习会上业强调了，“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度、老年人 监护制度……”

　　伴随着21世纪的到来，我国在未富先老和未备先老的状态下也急速的进入了老龄社会，现有的老年保障体系中除了老年生活保障较为完善外，老年医疗保障还需完善，而长期照护保障还有待于建设。我国的未备先老除了制度建设以外，还特别体现在学术理论研究和制度设计以及法律规法方面的未备。由于决策者极不重视概念的定义，老年人口统计口径的年龄都与WHO及发达国家的65岁不同，模糊的定义为60岁，使得社会养老床位数等老龄事业规划和落地实施都无从着手，误导了企业的投资决策，浪费了大量社会资源。由于缺乏理念和顶层设计，决策者理忽视了养老的关键是保障，更轻视了老龄社会最要紧的和我国现阶段最缺的都是长期照护服务。而把无边界限制的乏乏概念的“养老”定义为了老龄社会的焦点和重点，从而不断的出台了许多不切实际的政策。例如，2000年民政部化费了140亿遭受失败的的星光计划，以养老服务名义在全国建设了数千个社区养老服务中心。由于不清楚社区老人最需要的是ADL和IADL损害人群的居家照护和日间照料服务，对社区养老服务中心的服务对象和内容以及管理定位模糊，使得服务中心沦为老年活动中心或老年麻将室，最终关停并转消失得所剰无几。同样，近些年来养老名义下的养老地产和以房养老以及异地养老等大量项目履遭失败，不仅误导社会的老龄产业，也耽误了数千万老人的福祉。

　　目前我国有4000多万失能和半失能老人，基本是在没有照护服务环境和极低的QOL下生存的，每时每刻都急需获得哪怕是低水平的照护服务。能为这些老人提供合格的照护，就需要近千万级的各类照护人员。按目前我国现有的培训能力需要十年以上。如果决策者无视和忽视这些人群的现实的长期照护需要，而空谈高大上的养老服务，继续为养老地产站台，继续为以房养老忽悠，将会转移分散稀释社会对长期照护保障的关注，也将会背负巨大的道德风险。因为，没有长期照护保障的老龄社会将一定是很悲催的。

　　任何发达国家即使再富裕，政府掌控的资源也有限，也无法把社会全体老龄人群都“养”起来。因此只能把有限的资源用在最需要提供保障的人群上。长期照护就是投放在社会最需要提供保障人群的最需要的服务。因此长期以来WHO只针对长期照护推出大量政策文件而没有针对养老出政策；世界经济合作组织OECD也只对照护产业作统计而不对养老产业作统计。所以面对健康老龄化的世纪挑战有必要基于“养老的关键是保障，服务的核心是照护”的理念来制定我国的长期照护保障政策和实施路径。

　　今年开始，在人社部的主导下全国约有15个城市开展长期护理保险的试点工作，尽管长期护理的用语不尽合适，但试点本身而言对推动我国长期照护保障体系建设是个利好消息对数千万的需要照护的老人也是个福音。长期护理保险试点涉及到一是保险的筹资和支付，二是对广泛老年人群的照护评估以确定服务对象，三是照护服务方和服务内容的选择。

　　根据已建立长期照护保险的日本和正在建长期照护保险的中国台湾的经验，这些国家和地区在建立长期照护保险体系前，都已经有10多年开展长期照护服务的历程和服务数据的积累。例如，日本在2000年建立长期照护保险前就开展了黄金10计划的多个专项照护服务，台湾也开展了10多年的长期照护服务专项计划，并在长期照护保险法通过前，通过了长期照护服务法。这为建立长期照护保险提供科学依据和经验积累。所以这对我国的长期照护保险的试点工作很有借鉴作用，如在照护服务的提供上，优先对失能等级较高的老人以专项资金方式开展专项服务。这样既可为最需服务的老人提供最急需的服务，也可积累服务数据。为长期照护的评估和照护管理以及保险支付的规划设计提供循证价值极高的依据。

　　德国日本等先行推行长期照护保险的国家，在制度推行了数年以后都遇到了保险入不付出的局面，并且都在对政策做出评价和调整，如增加自付比率，引入预防照护政策和措施等。我国应引以为鉴，在长期照护的服务支付比率上可依据服务对象的收入状况，同时在服务内容设计上要增加虚弱，防摔倒康复等项目。在服务支付方式上也要增加服务价值效果付费的项目。

　　在长期照护保险支撑下的照护服务市场也有作医疗服务市场的一些属性，是一种特殊或内部市场，也遵循市场交易规则。在市场的起始阶段，为了吸引更多的企业加入，长期照护保险在服务支付方面总是给予较大优惠。这样就会快速形成服务市场和市场竞争，这样有利于优质服务的提供，达到设立长期照护保障体系的目的。目前国内多地政府在开展长期照护保险试点中，设计的照护服务支付标准过低，即使建了长期照护保险，也找不到服务供应商，结果需要服务的老人们也得不服务。

　　老年人群的养老保障，在退休后的不同时期保障需求是不同的。伴随老化过程需要的保障基本模式是生活保障―>医疗保障―>照护保障，即在不同时期保障重点不一样。特别是在人生的终末期，生活保障退为最次医疗保障为其次而照护保障最为主要。因此可依据该理论整体化设计长期照护保障制度，可调整的使用三种保障基金，这将非常有利于长期照护保障体系的可持续发展。

　　20个世纪90年代，欧洲和美国以及日本等发达国家相继进入老龄社会。伴随老龄化出现的少子化带来的社会劳动人口的减少使得社会养老金入不敷出；长期带病生存老年人群的日益增加到医疗服务需要使得本来就捉襟见肘的医疗保险血上加霜；由于衰老和虚弱以及疾病带来的ADL/IADL等损害的失能和半失能老年人群日益增多，长期照护成为老龄社会的必备保障体系。因此应对老龄化挑战必须建立相应的社会保障体系，即建立由养老保险金支撑的生活保障和医疗保险支撑的医疗保障以及照护保险支撑的长期照护保障。欧美日本等老龄化先行国家无不把建立这三大保障体系作为应对老龄化挑战和支撑老龄社会的社会安全保障。可见，任何社会缺乏了这些保障就无法做到老有所养和老有所医以及老有所依。

　　近些年来随着失能半失能和认知症以及高龄老年人群的增大，长期照护体系建设成为各国政府施政的重点。日本在2000年和韩国在2008年相继实施长期照护保险法。中国台湾地区2015年也通过了长期照护服务法，预计在近后几年内也将通照护保险法。因此，2015年 WHO《关于老龄化与健康的全球报告》的构建提供长期照护的系统章节中指出，“在目前21世纪，没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合性系统的长期照护的后果。这一系统的主旨应当是对功能发挥已丧失或有严重丧失风险的老年人，维护其功能发挥，这种照护应确保尊重老年人的基本权利、自由与尊严。这就要求对老年人获得正常生活和尊重的权利予以重视。”2016年5月27日，习近平主席在“我国人口老龄化的形势和对策”的政治局学习会上业强调了，“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度、老年人 监护制度……”

　　伴随着21世纪的到来，我国在未富先老和未备先老的状态下也急速的进入了老龄社会，现有的老年保障体系中除了老年生活保障较为完善外，老年医疗保障还需完善，而长期照护保障还有待于建设。我国的未备先老除了制度建设以外，还特别体现在学术理论研究和制度设计以及法律规法方面的未备。由于决策者极不重视概念的定义，老年人口统计口径的年龄都与WHO及发达国家的65岁不同，模糊的定义为60岁，使得社会养老床位数等老龄事业规划和落地实施都无从着手，误导了企业的投资决策，浪费了大量社会资源。由于缺乏理念和顶层设计，决策者理忽视了养老的关键是保障，更轻视了老龄社会最要紧的和我国现阶段最缺的都是长期照护服务。而把无边界限制的乏乏概念的“养老”定义为了老龄社会的焦点和重点，从而不断的出台了许多不切实际的政策。例如，2000年民政部化费了140亿遭受失败的的星光计划，以养老服务名义在全国建设了数千个社区养老服务中心。由于不清楚社区老人最需要的是ADL和IADL损害人群的居家照护和日间照料服务，对社区养老服务中心的服务对象和内容以及管理定位模糊，使得服务中心沦为老年活动中心或老年麻将室，最终关停并转消失得所剰无几。同样，近些年来养老名义下的养老地产和以房养老以及异地养老等大量项目履遭失败，不仅误导社会的老龄产业，也耽误了数千万老人的福祉。

　　目前我国有4000多万失能和半失能老人，基本是在没有照护服务环境和极低的QOL下生存的，每时每刻都急需获得哪怕是低水平的照护服务。能为这些老人提供合格的照护，就需要近千万级的各类照护人员。按目前我国现有的培训能力需要十年以上。如果决策者无视和忽视这些人群的现实的长期照护需要，而空谈高大上的养老服务，继续为养老地产站台，继续为以房养老忽悠，将会转移分散稀释社会对长期照护保障的关注，也将会背负巨大的道德风险。因为，没有长期照护保障的老龄社会将一定是很悲催的。

　　任何发达国家即使再富裕，政府掌控的资源也有限，也无法把社会全体老龄人群都“养”起来。因此只能把有限的资源用在最需要提供保障的人群上。长期照护就是投放在社会最需要提供保障人群的最需要的服务。因此长期以来WHO只针对长期照护推出大量政策文件而没有针对养老出政策；世界经济合作组织OECD也只对照护产业作统计而不对养老产业作统计。所以面对健康老龄化的世纪挑战有必要基于“养老的关键是保障，服务的核心是照护”的理念来制定我国的长期照护保障政策和实施路径。

　　今年开始，在人社部的主导下全国约有15个城市开展长期护理保险的试点工作，尽管长期护理的用语不尽合适，但试点本身而言对推动我国长期照护保障体系建设是个利好消息对数千万的需要照护的老人也是个福音。长期护理保险试点涉及到一是保险的筹资和支付，二是对广泛老年人群的照护评估以确定服务对象，三是照护服务方和服务内容的选择。

　　根据已建立长期照护保险的日本和正在建长期照护保险的中国台湾的经验，这些国家和地区在建立长期照护保险体系前，都已经有10多年开展长期照护服务的历程和服务数据的积累。例如，日本在2000年建立长期照护保险前就开展了黄金10计划的多个专项照护服务，台湾也开展了10多年的长期照护服务专项计划，并在长期照护保险法通过前，通过了长期照护服务法。这为建立长期照护保险提供科学依据和经验积累。所以这对我国的长期照护保险的试点工作很有借鉴作用，如在照护服务的提供上，优先对失能等级较高的老人以专项资金方式开展专项服务。这样既可为最需服务的老人提供最急需的服务，也可积累服务数据。为长期照护的评估和照护管理以及保险支付的规划设计提供循证价值极高的依据。

　　德国日本等先行推行长期照护保险的国家，在制度推行了数年以后都遇到了保险入不付出的局面，并且都在对政策做出评价和调整，如增加自付比率，引入预防照护政策和措施等。我国应引以为鉴，在长期照护的服务支付比率上可依据服务对象的收入状况，同时在服务内容设计上要增加虚弱，防摔倒康复等项目。在服务支付方式上也要增加服务价值效果付费的项目。

　　在长期照护保险支撑下的照护服务市场也有作医疗服务市场的一些属性，是一种特殊或内部市场，也遵循市场交易规则。在市场的起始阶段，为了吸引更多的企业加入，长期照护保险在服务支付方面总是给予较大优惠。这样就会快速形成服务市场和市场竞争，这样有利于优质服务的提供，达到设立长期照护保障体系的目的。目前国内多地政府在开展长期照护保险试点中，设计的照护服务支付标准过低，即使建了长期照护保险，也找不到服务供应商，结果需要服务的老人们也得不服务。

　　老年人群的养老保障，在退休后的不同时期保障需求是不同的。伴随老化过程需要的保障基本模式是生活保障―>医疗保障―>照护保障，即在不同时期保障重点不一样。特别是在人生的终末期，生活保障退为最次医疗保障为其次而照护保障最为主要。因此可依据该理论整体化设计长期照护保障制度，可调整的使用三种保障基金，这将非常有利于长期照护保障体系的可持续发展。